Remboursements du Service des Prestations Médicales de l'État

Définition :

Il s’agit des actes pratiqués en secteur libéral ou au sein de centres mutualistes.

Les actes concernés sont :

• Les consultations
• Les visites à domicile
• Tous les actes de diagnostic et de traitement :
          - Actes cotés ATM : actes techniques médicaux 
          - Actes cotés ADI ou ADE : actes d’imagerie ou d’échographie 
          - Actes cotés ADC : actes de chirurgie 
          - Actes cotés BMO ou B : actes de biologie

Les actes d’imagerie et de biologie nécessitent une prescription.

Conditions :

La feuille de soins établie par le praticien doit être transmise au SPME, accompagnée de sa prescription quand celle-ci est requise.

Les feuilles de soins sont désormais communes à l’ensemble des caisses sociales de Monaco (SPME, CCSS et CAMTI) et sont distribuées aux praticiens conventionnés.

Pensez à la FSE. Pour en bénéficier, vous devez simplement présenter votre carte SPME à votre praticien. Ainsi, vous n’avez plus à envoyer vos feuilles de soins au SPME. La FSE est remplie, sous format électronique sécurisé, directement par votre praticien et est instantanément transmise au SPME pour traitement et remboursement.

Lire le communiqué de presse.

Attention

Toute prescription a une durée de validité de six mois.

Accord préalable du Médecin Conseil :

En application de la réglementation en vigueur, certains actes sont soumis à l’accord préalable du Médecin Conseil du SPME. Votre praticien doit effectuer une demande d’accord préalable quand celle-ci est requise et attendre de recevoir cet accord pour réaliser ces actes.

Tout accord préalable du Médecin Conseil a une durée de validité de six mois.

Définition

Il s’agit des actes pratiqués en secteur libéral ou au sein de centres mutualistes.

Les actes concernés sont :

• Les soins :
     - Actes cotés en D (pour les chirurgiens-dentistes) : actes et soins dentaires 
     - Actes cotés en Z (pour les chirurgiens-dentistes) : examens radiologiques 
     - Actes cotés CCD (pour les chirurgiens-dentistes) : consultation 
     - Actes cotés en K ou KC (pour les stomatologues) : extractions, chirurgie 
     - Actes cotés en CS (pour les stomatologues) : consultation

• Les prothèses :
     - Actes cotés en DPRL (prothèse fixe) : bridge, couronne (métallique, à facette, céramique), dent à tenon, prothèse sur implant 
     - Actes cotés en DPRL (prothèse mobile) : prothèse sur plaque résine, prothèse sur plaque métal ou squelettée
     - Actes cotés en DIMP (prothèse fixe) : acte de prothèse sur implant. Seules les prothèses sur implant sont remboursables ; les frais engendrés par la pose des implants ne le sont pas. Demandez un devis détaillé de l’ensemble des actes qui vous seront facturés (implants et prothèses sur implants).

• L'orthopédie dento-faciale (ODF) ou orthodontie
     - Actes cotés en CS (pour les orthodontistes) : consultation 
     - Actes cotés en DORS : traitement d’orthopédie dento-faciale 
     - Actes cotés en Z : examens radiologiques

Conditions

La feuille de soins établie par le praticien doit être transmise au SPME.

Les feuilles de soins sont désormais communes à l’ensemble des caisses sociales de Monaco (SPME, CCSS et CAMTI) et sont distribuées aux praticiens.

Accord préalable du Dentiste Conseil

En application de la réglementation en vigueur, certains actes sont soumis à l’accord préalable du Dentiste Conseil du SPME. Votre praticien doit effectuer une demande d’accord préalable quand celle-ci est requise et attendre de recevoir cet accord pour réaliser ces actes.

Elle est obligatoire à l’occasion de :

• Toute préparation ou exécution de prothèse 
• Tout traitement d'orthodontie 
• Tout traitement spécial ou extraction multiple (plus de huit dents)

Tout accord préalable du Dentiste Conseil a une durée de validité de six mois

Définition

Il s’agit des actes pratiqués, dans le cadre de leur exercice libéral ou en tant que salarié d’un autre praticien, par :

• Les sages-femmes, lorsqu’il s’agit de soins infirmiers (actes en AMI ou AIS)
• Les orthophonistes (actes en AMO) 
• Les orthoptistes (actes en AMY)
• Les masseurs-kinésithérapeutes (actes en AMS ou AMK)
• Les pédicures (actes en POD)
• Les infirmiers et infirmières (actes en AMI ou AIS)

L’ensemble de ces actes nécessite une prescription établie par un médecin.

Conditions

La feuille de soins établie par le praticien exécutant doit être transmise au SPME, accompagnée de la prescription et/ou de la demande d’accord préalable portant l’avis du Médecin Conseil du SPME.

Les feuilles de soins sont désormais communes à l’ensemble des caisses sociales de Monaco (SPME, CCSS et CAMTI) et sont distribuées aux praticiens.

Attention

Toute prescription a une durée de validité de six mois.

Accord préalable du Médecin Conseil

Les actes effectués par les auxiliaires médicaux sont remboursables sous réserve que, pour certains actes (notamment les actes de rééducation fonctionnelle, les soins infirmiers, les actes d’orthophonie ou d’orthoptie…), le SPME, sur avis de son Médecin Conseil, ait, préalablement à leur exécution, accepté de les prendre en charge.

Toute demande d’accord préalable doit être transmise au Médecin Conseil du SPME.

Elle doit comporter la prescription originale du médecin spécifiant la nature des actes, leur localisation et le nombre de séances à effectuer - cette dernière condition n’étant pas obligatoire pour les actes de rééducation fonctionnelle.

Elle doit préciser les éléments suivants :

• Les nom, prénom et numéro d’immatriculation au SPME de l’assuré 
• Les nom et prénom du bénéficiaire des soins 
• L’identification de l’auxiliaire médical devant dispenser l’acte 
• La nature et la cotation des actes devant être dispensés et la date de la demande

Les soins ne peuvent être dispensés qu’après acceptation de la prise en charge par le Médecin Conseil du SPME sauf en cas d’urgence médicale.

Tout accord préalable du Médecin Conseil a une durée de validité de six mois.

Hospitalisations à Monaco et dans le département des Alpes-Maritimes

Séjours au sein des hôpitaux publics de Monaco et des Alpes-Maritimes et du Centre Cardio-Thoracique (CCT) de Monaco

Les hôpitaux publics concernés sont :

• Le Centre Hospitalier Princesse Grace (CHPG) de Monaco 
• Les Centres Hospitaliers et les Centres Hospitaliers Universitaires (CHU) des Alpes-Maritimes

Les séjours peuvent avoir lieu en secteur public ou en secteur libéral.

Secteur public

Si vous êtes hospitalisé/e dans le secteur public du CHPG, du CCT ou des hôpitaux publics français, vous n'avez pas à faire l'avance de la totalité des frais de séjour car vous bénéficiez du « tiers payant » c'est-à-dire que vous n’avez pas à faire l'avance de la totalité des frais médicaux.

Pour cela, vous devez fournir à l'établissement votre carte d'immatriculation au SPME ou une attestation de droit.

L'établissement adresse alors une demande de prise en charge au Médecin Conseil du SPME. Après accord du Médecin Conseil, le SPME règle directement la part des frais d'hospitalisation lui incombant.

Vous aurez donc, éventuellement, à payer à l'établissement les frais suivants :

• En cas de prise en charge à 80 % : les 20 % restants, appelés « ticket modérateur » 
• Le supplément pour une chambre à un ou deux lits facturable dans certains hôpitaux publics lorsque vous demandez à bénéficier de prestations hôtelières particulières pour des raisons de convenance personnelle

Secteur libéral

Au sein du CHPG, vous pouvez demander à être admis dans le secteur d'activité libérale d'un ou plusieurs praticiens hospitaliers.

Cette option s'effectue en signant un formulaire intitulé « Déclaration de choix de prise en charge au titre libéral en hospitalisation » sur lequel les noms des différents praticiens choisis par le patient doivent être portés.

Dans ce cas, les frais de séjour sont pris en charge par le SPME dans les mêmes conditions qu'en hospitalisation dans le secteur public.

En revanche, les différents praticiens intervenant à titre libéral facturent leurs honoraires en sus. Ceux-ci sont remboursés dans les mêmes conditions que les soins de ville.

Vous êtes ainsi susceptible de devoir supporter un dépassement de tarif qui n’est pas remboursé par le SPME.

Le choix du secteur libéral d'un praticien vous appartient.

Lorsque plusieurs praticiens doivent intervenir et que vous souhaitez être traité par l'un d'eux au titre de son activité libérale, vous n'êtes pas tenu/e de choisir le secteur d'activité libérale pour les autres praticiens.

Séjours au sein des cliniques privées de Monaco et des Alpes-Maritimes :

Les cliniques privées sont :

• L’Institut Monégasque de Médecine du Sport (IM2S) à Monaco
• Les cliniques privées des Alpes Maritimes

Si vous êtes hospitalisé/e dans le secteur libéral (autre que celui du Centre Hospitalier Princesse Grace), vous devez en principe faire l'avance des frais de séjour et des honoraires des praticiens traitants.

Chaque établissement et chaque praticien est libre de pratiquer ou non le tiers payant.

En cas de tiers payant total, le SPME assure le paiement des frais de séjours (selon la réglementation en vigueur et dans les mêmes conditions qu'en hospitalisation en secteur public) ainsi que des frais d’honoraires (dans les mêmes conditions que les soins de ville).

Attention

Si vous payez la totalité des frais de séjours et d'honoraires, assurez-vous que la clinique vous délivre bien le bordereau S3404, seul document permettant le remboursement de ces frais par le SPME.

Il se peut qu'en fonction des honoraires facturés par le/les praticien/s et des règles de remboursement, les frais de séjour et d'honoraires en clinique soient très nettement supérieurs au montant remboursé.

Renseignez-vous précisément sur les conséquences financières du choix de l’établissement dans lequel vous êtes admis. A cette fin, demandez un devis.

Accord préalable du Médecin Conseil

En application de la réglementation en vigueur, certains actes sont soumis à l’accord préalable du Médecin Conseil du SPME. Votre praticien doit effectuer une demande d’accord préalable quand celle-ci est requise.

Hospitalisations en France hors du département des Alpes-Maritimes

Si le choix d'un établissement situé hors de Monaco et du département des Alpes-Maritimes est effectué pour des raisons de convenance personnelle, les frais de séjour sont pris en charge par le SPME dans la limite du prix de journée du Centre Hospitalier Princesse Grace (CHPG) de Monaco ou, à défaut, du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Nice. 

Définition

Il s’agit des :

• Soins externes : consultations, actes de petite chirurgie, bilans d’imagerie médicale et de biologie effectués en externe au sein des établissements publics et privés 
• Soins ambulatoires ou séjours sans hébergement : actes de chirurgie et de diagnostic, limitativement fixés sur une liste, exécutés avec ou sans anesthésie générale et nécessitant un temps d’observation ou de réveil sans hébergement complet (la durée d’hospitalisation est inférieure à 24 heures) 
• Hospitalisations de jour au cours desquelles sont pratiqués des actes médicaux, bilans, traitements ne nécessitant pas un hébergement (la durée d’hospitalisation est inférieure à 24 heures) 
• Soins dispensés dans le cadre des services d’urgence des établissements de soins et ne nécessitant pas une hospitalisation de plus de 24 heures 
• Hospitalisation à domicile : ce service hospitalier est une alternative à l’hospitalisation complète. Elle permet la prise en charge de patients nécessitant une surveillance médicale et des soins continus 
• Soins à domicile : service de maintien à domicile des personnes âgées nécessitant des soins infirmiers et d’hygiène

Conditions 

Les soins externes réalisés en secteur hospitalier public bénéficient du « tiers payant », c'est-à-dire que le patient n'a pas à faire l'avance de la totalité des frais médicaux ; il s'acquitte uniquement du ticket modérateur, en cas de prise en charge à 80%.

Définition

Il s’agit de l’ensemble des produits délivrés par les pharmacies : médicaments, produits d’hygiène, de nutrition, de diététique, de désinfection.

Conditions

Pour donner lieu à remboursement, les médicaments doivent :

• Etre prescrits par un praticien conformément aux indications thérapeutiques prévues 
• Etre inscrits sur la liste des médicaments remboursables

La feuille de soins pharmacien établie doit être transmise au SPME, accompagnée :

• Pour une prescription unique : de l’original de la prescription médicale 
• Pour une prescription à renouveler :
     - Pour chaque renouvellement : d’une photocopie de l’ordonnance originale portant mention du/des renouvellement/s déjà effectué/s 
     - Pour le dernier renouvellement : de l’ordonnance originale portant mention de l’ensemble des renouvellements effectués

L’ordonnance originale doit également être présentée au pharmacien à l’occasion de chaque délivrance.

Afin d'éviter une diminution de la base de remboursement, pensez à demander à votre pharmacien si un médicament générique existe. Si tel est le cas, il peut le substituer au médicament prescrit, sauf lorsque le médecin précise sur l'ordonnance qu'il s'oppose à cette substitution.

Les feuilles de soins sont désormais communes à l’ensemble des caisses sociales de Monaco (SPME, CCSS et CAMTI) et sont distribuées aux pharmaciens.

Accord préalable du Médecin Conseil

En application de la réglementation en vigueur, les médicaments d’exception sont soumis à l’accord préalable du Médecin Conseil du SPME qui doit être demandé par votre praticien.

Attention

Toute prescription a une durée de validité de six mois.

Vous devez impérativement limiter votre achat à la quantité nécessaire à un mois de traitement - sauf en cas de départ à l'étranger.

Tous les produits, même s’ils ont été prescrits, ne donnent pas forcément lieu à remboursement. 

Définition

Il s'agit notamment :

• Des dispositifs médicaux pour traitements et matériels d'aide à la vie
• Des articles pour pansement
• Des orthèses et prothèses externes
• Des dispositifs médicaux implantables
• Des véhicules pour handicapés physiques

Conditions

Pour donner lieu à remboursement, il faut :

• La prescription médicale originale 
• Que la fourniture soit inscrite sur la Liste des Produits et Prestations (LPP) 
• Joindre le volet de facturation du fournisseur (pharmacien ou appareilleur)

La feuille de soins pharmacien établie doit être transmise au SPME, accompagnée de la prescription.

Les feuilles de soins sont désormais communes à l’ensemble des caisses sociales de Monaco (SPME, CCSS et CAMTI) et sont distribuées aux pharmaciens.

Accord préalable du Médecin Conseil

Certains produits LPP ne sont remboursables que sous réserve de l’accord préalable du Médecin Conseil du SPME. Il est important de se renseigner auprès du fournisseur.

Attention

Toute prescription a une durée de validité de six mois.

En vue d'améliorer les conditions de remboursement des lunettes correctrices, une convention tarifaire a été conclue avec les différents opticiens de Monaco et des communes limitrophes ou voisines.

Les opticiens conventionnés s’engagent à :

• Appliquer pour les verres de qualité courante un tarif conventionnel de vente au public
• Établir un devis faisant apparaître le prix de vente conventionnel et le montant des suppléments remboursables et non remboursables, ainsi que la base de remboursement lors de chaque commande de lunettes

Demandez l’établissement de ce devis lors de la commande des lunettes de façon à connaître le coût de celles-ci avant que la prestation ne soit effectuée. 

Quel que soit l'âge du bénéficiaire, les verres des lunettes fournis par un opticien non-conventionné sont remboursés sur la base du quintuple du tarif de responsabilité français.

Conditions

Le bon de commande établi par l’opticien (les volets devis et la facture renseignés), accompagné de la prescription, doit être transmis au SPME.

Téléchargez le 

En cas de bris ou de perte de vos lunettes durant les six premiers mois suivant leur achat, vous pouvez directement les remplacer. Vous devez alors transmettre au SPME le nouveau bon de commande établi par l’opticien (les volets devis et la facture renseignés), accompagné du formulaire de demande de remplacement de lunettes.

Téléchargez la 

Attention

Toute prescription a une durée de validité de six mois.

Conditions

Elles sont remboursables sous certaines conditions médicales que votre médecin ophtalmologue vous indique.

Il est alloué un forfait annuel pour l’achat de lentilles.

Le bon de commande établi par l’opticien (les volets devis et la facture renseignés), accompagné de la prescription, doit être transmis au SPME.

Téléchargez le 

Attention

Toute prescription a une durée de validité de six mois.